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(圖片來源 自由隊長)

  

對於一位跑馬人,無論是否為一位選手,長久最令人煩惱的問題第一個一定不是為什麼跑不快。速度只要練習有方,投注比別人多一點的耐心,並且探訪先聖先賢,搭配著自己堅強的意志,多少會進步。最令人挫折的,一定就是受傷、痠痛,或者是受傷痠痛傻傻分不清楚。

 

痠痛令人苦惱、受傷讓我們停止訓練。停止訓練還是小事,就連那一點點不起眼的小確幸慢跑快樂都被剝奪,沒錯,真的很挫折。

 

雖然隊長是一位剛剛出道修煉的醫師,但是因為跑馬關係,遇到最多得問題除了是感冒喉嚨痛拉肚子以外,其實更大量的是運動傷害。運動傷害是一門看似簡單但是其實龐雜無比的學問。

 

看似簡單,是因為我們總是拿到一樣的治療方式。休息、冰敷,然後再開三天止痛藥。不瞞各位讀者,我對於運動傷害的認知在我前半的跑馬生涯是錯誤的。對於治療,我們是配合著研究、經驗和全世界所共同討論出來的準則所進行。每個治療的方式都有其存在的價值,而且都其來有自。但是永遠要抱持著一個懷疑的態度,對於某個爭議點求出暫時性的結論之後,往後的日子每天都要再次挑戰他的正確性,並且抱持懷疑。有懷疑之後,擬定研究,然後再次突破。

 

治療就是一座天平,兩害取其輕。更棒的是留下美好,去蕪存菁。

 

而接受專業治療時,我們應該多一點知識準備著。如Kelly Starrett所著得Ready to Run裡面再三強調的,患者必須也要自己做功課,幫忙醫師一起釐清難解的運動傷害,這樣才可以加速治療進程,讓我們回到跑道上。治療不只是醫師的責任,大部分你得為自己負責。不然不要怪醫師開止痛藥打發你。


 

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冰敷(Cryotherapy),就是本世紀最令人興奮的議題。 

   (圖片來源Wiki-fitness)

 

 

RICE原則是由R-rest, I-ice, C-compression, E-elevation,四大重點組成。而這四個重點,來自於Gabe Mirkin醫師(網站:drmirkin.com)在1978年所著作的Sportsmedicine Book。這個治療原則被世界廣為利用作為運動員亦或是醫學的治療方式,總共風行了36個年頭。這36年裡,還是有許多研究想要支持抑或是推翻(你也知道的,醫學就是尖端研究的拉鋸戰。這樣才會進步!)這個治療準則。基本上,RICE方式就是一種抗發炎的想法,多休息才會不腫、冰敷減緩血液循環發炎才會減輕,也比較不會痛。但是對於運動恢復甚至是運動傷害的治療,長遠看來這樣的方法是有疑問的。有專家在2014.03.16發表了一篇文章Why Ice Delays Recovery? (為什麼冰敷會延遲恢復?)終結了RICE長達36年的獨霸,而這位專家,就是發表RICE治療準則的Gabe Mirkin醫師。隊長真的非常感動,一位專家肯為自己36個年頭的理論提出質疑並且解釋,這真的是對知識最高度的尊重與讚賞!

 

 

 

(圖片來源frozenpeaz.com)

 

故事走到這裡,議題走出了一個全新的方向。在運動醫學界的冰敷議題有逐漸地明朗化。而我們針對這幾年來的研究成果來做解釋。

 

冰敷有害嗎?

         

害這個字下的太攏統,我們不如說為什麼有害?冰敷的事實,在運動傷害一開始時,冰敷的確可以快速減低疼痛感和受損組織的發炎問題。這點各路學派都承認。但是別太安於現況,我們談的是恢復。

 

不發炎,是不是就等於快速恢復?

 

看這個問題時請讀者先閉上眼睛,從小到大扭傷腳,不管三七二十一,老師會拿什麼東西給你?沒錯,不是痠痛藥膏就是冰敷袋。我記得保健室裡都有準備。

 

但是不發炎,就等於延遲恢復。

 

研究者指出(2.),將冰敷放在運動後的組織上來減緩發炎反應,可以讓血流量在發炎組織上大幅度下降。很好,如預期的我們讓發炎反應降低了,但是將冰敷移開組織時,收縮後的血管並不會因為移開而再度恢復血流,或者血流恢復有進行但是不如預期。這反而會造成組織傷害。沒錯,冰敷真的造成雪上加霜。不只無助於恢復,更造成傷害。

 

在2013年發表於美國運動醫學期刊的研究中,探討20歲男性棒球員在做完訓練之後針對受傷處進行冰敷得探討。抽血檢驗發現CK-MB和Myoglobin,這兩樣臨床用來快速偵測肌肉組織傷害得生化數值,有顯著得上升。而且運動後72小時的疲倦程度也顯著得增加。

 

由上述兩個研究可歸得,冰敷的確是可以抗發炎和止痛,但是冰敷是相對讓恢復的進程延緩,處理不好甚至會造成傷害。

 

2. 消腫的意義可能不是我們所想像的那麼樂觀

 

腫脹(但是並非無限量的腫脹,這點我們等等來繼續探討)被認為是發炎反應的一個重要過程,他是自然且必須的。當我們的組織受傷時,會將週邊的血流量拉高,讓排除廢物與修復資源的速度加快。這樣一來,我們有更豐厚的血液可以運送發炎細胞,然後相輔相成的進行修復效應。重點來了,發炎細胞,這個我們害怕許久的東西,說到發炎大家無不蓋棉被躲起來,但是發炎真的不好嗎?

 

這就是冰敷與否關鍵。我們有越來越多的證據說明發炎細胞有助於組織的修復。

 

發炎細胞對於組織修復的效應絕對不是單一原因的,但是我們可以舉一個非常棒的觀點。巨噬細胞,在其中扮演著關鍵角色。巨噬細胞在發炎反應進行時會分泌一種叫Insulin-like Growth Factor-1,我們稱之為類胰島素生長激素(http://www.nature.com/ng/journal/v27/n2/full/ng0201_195.html),這激素是我們組織修復的重要指標。冰敷,即會造成巨噬細胞分泌IGF-1的能力抑制。

 

消腫了,但是我們竟也沒有得到所要的修復機制。

 

3.讓我們再看仔細一點,談到激素在血液中的量值

 

激素在運動的時候調配我們的發炎層級,發炎適度的讓血流的分佈到我們運動時高壓力的組織。但是激素種類有千百種,有刺激發炎也有降低發炎,在人體對抗運動壓力時,我們會一個微妙的平衡,隨著壓力高低(譬如說跑步速度或者是跳躍高度),在身體產生動態曲線。

 

於是,有科學家就把腦筋動到這些激素頭上來。

 

科學家設計了一個實驗,讓菁英棒球員在跑步機上做間歇的高強度訓練。然後再跑前、跑後以及冰敷後抽測血液中各種激素的量值。

 

在先前的研究已經證實,運動會增加IL-6(介白素6), GH(生長激素), IGFBP-3(類胰島素因子結合蛋白3), 還有 testosterone(睪固酮)在血液中的量值。而研究中在跑步後所抽測的血液,顯示會降低其中幾種激素的量,而這些降低的激素與跑步表現變差有非同小可的關係。

 

經由這個研究方向,冰敷後對跑步表現是弊大於利的。

 

4. 腔室症候群Compartment Syndrome,終於輪到冰敷說說話
 

 

(圖片來源National Football League)

 

 

利用腔室症候群來說說軼事。

 

腔室症候群,一個必須極度小心的運動傷害。肌肉解剖構造裡,是分成一個個小小的空間,每個空間用筋膜包覆著。這個小小空間裡,可容忍的容積增加量有限(血液、血塊或者斷掉的骨頭)。而當高能量衝擊或碰撞,會讓受傷的組織大量出血、撕裂或者骨折。這時,在這個小小的空間裡瞬間擠入大量的體積,我們的筋膜張力有限,一下子壓力像玩大怒神一樣往上衝。壓力上升,血液供給不足,也就是血液被擋在腔室的門外,肌肉組織和神經因為腔室內的壓力漸增而得不到足夠的血液供給,進而造成損傷。

 

RICE處置中的冰敷對於腔室症候群被認為是相對有效的,因為其對消除水腫有顯著的效果,可初步渡過危險期。

 

但問題是我們的運動傷害並不是每次都會遇到腔室症候群,冰敷的使用必須重新的審視。

 

在Kelly Starrett博士所著的Ready to Run一書中提到一個有趣的故事。為什麼大家會瘋狂的使用RICE抑或其衍生的PRICE來當做運動傷害的緊急處置呢?除了Gabe Mirkin醫師的The Sports Medicine Book為RICE的起始外,還有另外一個消息就是因為在1960年代在NFL場上,冰敷被認為是快速有效的止痛和消腫的利器,如果不痛了且消腫了,那美式足球戰士們可以再回到運動場上與敵人繼續衝撞。但是醫學研究持續進步,這種方法在日後繼續受到許多專家的探討與檢視。所以我們今天才有辦法在這裡,有著先聖先賢的努力,才能說說另外一個運動防護的概念。

 

5. 肌肉與韌帶 

 

由上而下分別是肌肉、韌帶及肌腱(圖片來源exercisesforosteoarthritis.com)

 

綜整前述,我們來說說肌肉與韌帶。肌肉不管是裡面還是外面,都具有豐厚的血液供應,相對於韌帶,肌肉的復原速度快許多。那韌帶的復原時間究竟為什麼會如此慢?其一,就血液供給而言,韌帶實在是像荒漠,而肌肉比較起來就像雨林般地潤澤。其二是關於韌帶本身的組成。韌帶是由第一型的膠原蛋白所構成,其半生期高達300~500天,這表示韌帶的代謝非常的緩慢。既然冰敷肌肉來進行恢復已經被認為是相對沒效果的,那對於韌帶來說更是非常嚴峻的考驗,恢復效果反而下降。

 

我們所陌生的觀念

 

M.E.A.T=Movement, Exercise, Analgesic and Treatment. 

 

在學界裡喜歡用RICE對抗MEAT這個概念來做探討,但是無論如何,兩個治療準則都有其目的與價值,端看整體的情況與時機。在此介紹新穎的治療準則MEAT供大家參考。

 

Movement

 

具有適當限度的運動可以避免恢復過程產生過多的疤痕組織、增加血流量以促進恢復。可想而知的,不是忽略疼痛繼續跑課表,而是做階層式的漸次增加運動強度,由走路到衝刺,一直到開心的重回運動場上。用動態取代靜態休止的恢復觀念。

 

Exercise

 

漸次恢復運動,強度增加。這點和Movement密不可分,可以請復健師開立運動處方籤,與患者討論如何針對受傷部位進行更強化的運動。

 

Analgesic

 

止痛劑絕對是燙手山芋。研究指出如類固醇、非類固醇、免疫抑制劑以及冰敷,都不利於恢復。選用止痛劑必須更加小心。

 

Treatment

 

這個治療準則野心真的是非常大,最後一個建議就是所有可以用的、專家可以執行的都來。現在更進一步的療法有Prolotherapy(增生療法)、PRP=Platelet rich plasma therapy(濃厚血小板血漿)以及幹細胞療法。這務必尋求合乎法規且執行經驗足夠的專科醫師來執行。

 

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結語

 

此篇文章主要將冰敷從RICE裡面拿出來獨立討論,但是就運動傷害的恢復絕對不是只有討論冰敷與否如此單純,各個因素相互影響包括免疫系統,舉巨噬細胞來說,目前研究其釋放的激素促成的效應就有兩個位向,一個是對組織有害的,另一個是對組織有利的。我們得找出其中有利的原因促進恢復,並且盡量將有害因子去除,但是冰敷或許會同時降低有害及有利的激素濃度。由此可見,多層次的因子交雜,產生微妙的平衡,但也增加了不少研究的難度。

 

在寫作過程中發現,目前對於運動傷害的治療還是沒有一個黃金準則,各個學派其實都有其研究成果以及自己的經驗和信仰(對於知識的信任)。每年都有新的發現提出。所以隊長認為,作為一個熱愛運動的人,要不斷的充實新的知識,準則絕對不是拿來盲目使用的。一位好的醫師與Google的差別就是醫師有豐富的經驗還有研究精神,在選擇治療準則時是多方面考量且因地因人制宜的。對於知識有充分的瞭解,如此才能建構起更有效率的運動傷害復原時程。

 

作者介紹:

本文作者為一名醫師同時也是馬拉松運動狂熱者自由隊長,這年度剛剛到達三小時二十分的全馬大關。源自對這項運動的熱情,作者不斷的研究怎麼讓自己跑得更快和更久。這篇文章其實是一篇引子,希望能讓大家想更多、想更廣。如果有不舒服的話,一定要找心臟內科醫師和運動醫學專科醫師做進一步

檢查,要非常謹慎的對待自己的身體,把自己當成一位運動員來保養與對待。文章內容或許在一百年後會有一大部分都是不正確的也說不定,但是這篇文章是根基在這一百一十年左右的研究所研讀寫作出來的。

 

【延伸閱讀】

 

運動恢復(一) - 如何漸進冷卻?

 

滾筒(Roller)-居家的按摩師

 

 

 

 

參考資料

 

Hauser R. RICE Therapy. 2015. http://www.caringmedical.com/sports-injuries/rice-why-we-do-not-recommend-it/. Accessed March 16, 2015.

Mirkin G. Why Ice Delays Recovery. March 16, 2014. http://drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html. Accessed March 16, 2015.

Tidball JG, Wehling-Henricks M. Macrophages promote muscle membrane repair and muscle fibre growth and regeneration during modified muscle loading in mice in vivo. J Physiol. 2007 Jan 1;578(Pt 1):327-36. Epub 2006 Oct 12.

Malone TR, Engelhardt DL, Kirkpatrick JS, Bassett FH. Nerve injury in athletes caused by cryotherapy. J Athl Train. 1992;27(3):235-7.

Tidball JG. Inflammatory processes in muscle injury and repair. Am J Physiol - Regul Integr Comp Physiol. 2005;288:345-353 DOI: 10.1152/ajpregu.00454.2004

Musarò A,2, McCullagh K, Paul A, Houghton L, Dobrowolny G, Molinaro M, Barton  ER, Sweeney HL & Rosenthal N. Localized Igf-1 transgene expression sustains hypertrophy and regeneration in senescent skeletal muscle. Nature Genetics 27, 195 - 200 (2001) doi:10.1038/84839

Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sport Med. 2004; 32:251–261.

http://www.thesportsphysiotherapist.com/rice-or-meat-protocol-for-acute-ligament-sprain-treatment/

 
 
 
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